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1、事故发生时间:年月日时分 2、事故登记时间:年月日 3、事故发生地点: 4、事故当事方基本信息申请人:XXX,性别,年龄,民族,住址。被申请人:XXX,性别,年龄,民族,住址。 5、申请内容:某时某路段发生的XXX交通肇事一案已经贵队做出事故认定,被申请人XXX负全部责任。我作为被害人受到了医疗费XX元、误工费XX元……的损失,依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定,现申请贵队责令其向我赔偿XXXX元,以维护我的合法权利。 申请人: 年月日
医疗事故索赔申请书 申请人: 被申请人:医院,地址,联系电话。法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由 20XX年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。至11月13日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。至11月14日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。 一、被申请人工作人员违反医疗常规,未给病人进行病理检查就让其住院,且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓,当天费用清单为证),第三天下午,才检查出病人患的是“肺血栓”,延误了病情,使病人未得到及时救治,而不治身亡。不仅如此,被申请人在明知病人病情很严重的情况下,不仅没有及时给病人予以救治,而且直至病人死亡时,采取的均为二级护理,病房中无任何救治设备放置,且病人死亡时,并非死在自己的病床上,而是死在离自己病床2米远的地上,且脸上有血。从以上情形不难看出,院方未尽到应尽的医治和护理义务,严重违反医疗常规,对病人未给予及时救治和护理,是导致病人死亡的最直接原因。 二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后,根据诊疗常规,在明知自己无医治条件的情况下,对病人未及时做出转院处理或特级护理,也未及时通知申请人陪护,亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情恶化,且抢救不力,也是导致病人死亡的主要原因之一。 三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后,在明知病人病情很严重的情况下,还不及时告知病人家属可能导致的不良后果,使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理,造成病人身体损害,病情迅速恶化,最终导致死亡。 四、被申请人在病人死亡后,其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致,先前说是“肺血栓”,过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法,让人难以理解,使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上,有推托医责的嫌疑。综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。此致区卫生局。
在保险公司索赔申请书不用写,因为各保险公司都有相应的表格,只需按格式正确赶写相关信息就不用写理赔申请,因为各保险公司都有相应的表格,只需按格式正确赶写相关信息就行。 下面就理赔申请表如何填写(以寿险理赔为例)大概介绍一下,因为各保险公司申请表有可能不一样,而且人寿险、财产险也不尽相同。但都会有一个共同点。一是要分清投保人和被保险人,一般理赔申请主要资料要填写被保险人的信息:姓名,身份证号、家庭住址、事故经过等等。还有银行卡号也要详细填写。如果被保险人在生存情况下的理赔必须由被保险人填写并申请,如被保险人未满十八岁可由投保人申请。而身故的理赔申请则由受益人提出。其实在保险理赔中最重要的不是填写理赔申请,而是提供的各种理赔资料,一般理赔申请表背面都会有必须提供的相关资料的详细列表,原则上凡必须提供的一定要提供。且有原件复印件之分。有很多人就是因为提供的资料不齐全而多次往返保险公司,因而心生怨言。 其实现在各保险公司为了圈住客户都不希望让客户来回跑,所以一般都有服务人员帮忙办理,就是保险代理人员。客户只需一个电话,自然会有保险代理人上门服务,这样会省去很多麻烦。但一般电销、网销产品是没有专职服务人员的,所以理赔等方面还得自己跑腿。所以建议不要贪图便宜去买此类产品。
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