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劳动仲裁申请书范本?

2021-10-23
劳动仲裁申请书申请人:王xx,男,汉族,1980年2月24日出生,居住...联系电话.被申请人:浙江xx有限公司,居住地温岭市xxxxxx。法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx申请事项1、裁决双方解除劳动合同关系;2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下:(1)一次性伤残补助金:1600元/月x10个月=16000元;(2) 一次性工伤医疗补助金:1725、4元/月x7个月=12077、8元(06年台州职工月平均工资为1725、4元);(3) 一次性伤残就业补助金:1725、4元/月x7个月=12077、8元;(4) 停工留薪期工资:(36天 105天)x53、3元/天=7515、3元;(5) 住院护理费40元/天x36天=1440元;(6) 营养费1000元.以上各项共计50110.9元。3、被申请人承担本案仲裁费用。事实和理由2006年10月28日,申请人与被申请人签订劳动合同,确立劳动关系,在合同中确定申请人从事不锈钢铆接工作。合同期限为2008年10月28日。申请人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日,申请人在工作场所整形取锅时,被压力机压迫右手,右中指近侧指间关节远不完全断裂。食指中节指骨开放性骨折伴腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损、环指中节指骨开放性骨折伴腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后住院36天,申请人承担了所有医疗费和障碍鉴定费。申请人受伤事实是温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤事故。申请人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月,现申请人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》.《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持请求。此致**劳动局劳动仲裁委申请人:王xx2008年4月21日。

相关法规

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》 第五条发生劳动争议,当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的,可以向调解组织申请调解;不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的,可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的,除本法另有规定的外,可以向人民法院提起诉讼。 第十二条当事人申请劳动争议调解可以书面申请,也可以口头申请。口头申请的,调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。

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