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**社区： 本人**年生，系***镇**村居民，***年至**年在***做工，2000年以后无固定职业。丈夫***系，***年生，系**镇***村人，家务农，2008年11月5日家中老房毁于洪水、泥石流，现借住于村邻家。女儿***，现年8岁，就读于**县**小学三年级。 本人长期以来身患***病，四处求职无门，无固定收入，***手术后失败，需长期服药治疗，双方有4位老人需赡养，一家人全部费用靠丈夫务农和打工维持。2003年8月和2004年12月，本人和女儿分别享受城镇最低生活保障金。 本人和丈夫1997年结婚至今一直居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况，现申请政府廉租住房一套，望给予批准为盼! 申请人：** 2012年**月**日
申请人提出工伤认定申请应当填写（一式二份，由劳动保障部门提供），并提供下列材料： 一、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 二、医疗机构出具的受伤后诊断证明（注明伤害的诊断时间）和初次诊疗资料或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 三、用人单位营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明； 四、其他劳动者的证言；
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一)。 5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写(附病历)。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、事故类别按事故分类表(见附表二)填写。 8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
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