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个人工伤认定申请表是什么样的?

2022-09-04
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。根据《》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××××年××月××日

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