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申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿ 法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿ 民族：＿＿＿职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿ 住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿ 被申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿ 法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿ 案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不 服，申请复议。 申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 此致 申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 法定代表人：＿＿＿＿＿（签章） ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 附：本申请书副本＿＿＿份。 原处理决定书＿＿＿份。 其它证明文件＿＿＿件。 注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处 罚处理不当，程序违法等问题。
行政复议申请书应写明申请人的基本信息、作出行政决定的机关的基本信息、行政复议的请求、申请的事实、理由、时间以及申请的上一级行政机关的名称、日期等。
内容包括： 1.说明复议申请人（赔偿请求人）与被复议申请人（赔偿义务机关）； 2.请求事项：例：责令被复议申请人在侵权行为影响的范围内为复议申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉； 3.事实与理由； 4.结尾：此致某某市人民检察院。
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