医疗保险诊疗项目为什么一定要按排除-法师兄

医疗保险诊疗项目为什么一定要按排除

2022-10-20

采用排除法制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，是根据诊疗项目管理的现状而确定的。由于诊疗项目的管理缺乏全国统一的办法和临床准入标准，各地主要依据省（区、市）物价部门的收费标准执行，项目数量、名称、内涵以及价格标准各地不一，因此，目前在国家这一层次，难以在对诊疗项目进行统一规范的基础上，按照准入法制定诊疗项目的范围，只能用排除法制定。同时，鼓励有条件的地区试用准入法制定本地区的诊疗项目目录。今后随着有关部门对诊疗项目管理的逐步规范，在适当的时候，国家的基本医疗保险诊疗项目的管理也将逐步向准入法过渡。各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

相关问答

问什么是基本医疗保险诊疗项目

答

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提...
问医疗保险诊疗项目有哪些?

答

1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 2、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围的诊疗项目； 3、由物价部门制定了收费标...

一、什么是基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。二、基本医疗保险诊疗项目应具备哪些条件（一）明确诊疗项目的范围。在临床医疗服务中，与诊疗相关的服务项目非常多，但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目。根据这一定义，诊疗项目一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。（二）确定基本医疗保险诊疗项目应具备的三项条件： 1、临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。临床必需，就是临床治疗疾病必需，是相对于非疾病治疗的诊疗项目，如美容等，以及疾病治疗的主要诊疗手段相对于辅助诊疗手段如音乐疗法等。安全有效，是指经临床长期使用被广泛公认的成熟的项目，相对于尚属于研究阶段、疗效不肯定的一些诊疗措施，如心、肺、脑移植等。费用适宜，就是要与基本医疗保险基金的支付能力相适应。在同等诊疗效果的诊疗项目中，选择价格合理的诊疗项目。 2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。这是根据诊疗项目管理主要是由物价部门确定收费价格的现状提出的。诊疗项目的种类繁多，经济发展水平不同，医疗技术水平不同，符合条件一的诊疗项目，并不是在所有的省（区、市）都能开展，根据物价部门的收费标准，就可以将基本医疗保险的诊疗项目先定在一个明确的范围内。 3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，只有社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的各种诊疗项目才有可能纳入基本医疗保险基金支付范围。非定点医疗机构提供的诊疗项目，基本医疗保险基金将不予支付。这一条件是统筹地区在基金支付时掌握的条件，也是从医疗保险的角度对卫生资源进行合理规划的手段。