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(一)患方当事人基本情况: 患者姓名:XX性别:X年龄:XX 身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX (二)申请调解的纠纷事实: (三)申请调解的争议要点及理由: (四)申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日
医疗纠纷调停申请书:医疗纠纷调停申请书(患者)医疗当事人的基本情况医疗当事人的名称:XX地址:XXX法定代表人的名称:XX职务:XXX电话:XXX委托代理人的名称:XX电话:XX电话:XXX二,申请调停的纠纷事实3,申请调停的纠纷要点和理由4,申请调停的赔偿金额特别申请XX地区医疗纠纷调停委员会调停。申请人:申请日期:年月日医疗纠纷调停申请书(患者)(一)患者当事人的基本情况患者姓名:XX性别:XX年龄:XX身份证号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX地区医疗纠纷调停委员会特别申请调停。申请人:申请日期:年月日。
如果您符合赔偿程序要求的条件,您要向医院所在地的医疗事故调停和赔偿地区委员会提交申请,申请表格可以在网上下载(网站是),或去医疗事故调停和赔偿地区委员会领取,除填写表格外,还要附上各种证明,如住院证明、处方等。同时附上医疗证明和所有能证明处境艰难的纸张(停工、工资单、没有报销的医疗费等),所有材料要以挂号方式寄给医院所在地的医疗事故调停和赔偿地区委员会,或递交到委员会秘书处,并索要收据。
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