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保险公司: 我叫,年龄岁,所在学校。月日时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费元,因我办理贵司保险,...
第一项填写未成年人未满18岁的,申请人必须填写其监护人;提供其监护人四大银行存折复印件;如果出险人年满18即成年人的,申请人必须填写本人;提...
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医疗救助申请书书写比较简单,一般必须写明以下两点: 1、医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写,不得提供虚假情况。 2、申请救助理由:包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家庭农副业及外出务工等全年总收入情况。
医疗报销申请书 本人为新农合医疗保险的参保人,于去年月日办理了参保手续,并按时缴费。按照本市有关规定,本人应于月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前,本人因疾病,在医保定点医院住院治疗,现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 医疗报销的申请 1、申请人:参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的,由其兄弟、姐妹代其申请;没有兄弟、姐妹的,由村民委员会负责人代其申请。由其代理人代理申请的,应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。 2、受理机构:县级以下定点医疗机构。 3、申请结果: (1)申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的,应当场受理; (2)对参合病人身份证明材料有疑义的,应移交合作医疗管理经办机构核实其身份; (3)对提交材料不齐的,应一次性书面告知需要补齐的全部材料。 费用兑付由县级以下定点医疗机构合作医疗窗口兑付人员根据审核意见,向申请人支付应当报销的医药费用,并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签字。
医疗救助申请书书写比较简单,一般必须写明以下两点: 1、医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写,不得提供虚假情况。 2、申请救助理由:包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家庭农副业及外出务工等全年总收入情况。
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