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怎么写医疗保险赔偿协议书?

2022-05-11
甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 第一条、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 第二条、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 第三条、医疗事故原因: 第四条、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人) 合计:元 第五条、赔偿款给付时间: 第六条、违约责任: 第七条、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: 乙方: 日期:年月日

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