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劳动仲裁停工留薪申请书是如何的?

2022-08-04
劳动争议仲裁申请书 申请人:性别:民族:年龄: 身份证号码:联系电话: 住址: 被申请人: 住所: 法定代表人:联系电话: 仲裁请求: 1.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币元(元/月*个月); 2.请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金元(元/月*个月); 3.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民币元(元/月*个月); 4.请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币元(元/人/天*人*天)、护理费人民币元(元/月*个月),共计人民币元。 5.请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币元(元/月*个月)。 (注:申请人在被申请单位因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币元。) 事实和理由: 申请人于年月日起在xxx有限责任公司从事xx工作,与被申请人签订了书面劳动合同,于年月日点左右在被申请单位xxx工程工地上工作时不慎xxx,遂被送往xxx医院,被诊断为xxx,经住院治疗xx天后于年月日出院。申请人于年月日在xx有限责任公司参加工作并参加工伤保险,于年月日被xx市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于年月日在xx省xx司法鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定,xx省xx司法鉴定中心于年月日出具司法鉴定意见书,鉴定意见为x级伤残,伤后休息x个月,伤后x个月需x人护理。后期医疗费用约需元。申请人于年月日在xx市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定,并于年月日被xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级。

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