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工伤鉴定表怎么填写

2022-07-28
企业工伤申请表 申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 伤(亡)者姓名性别出生年月日 身份证号码个人参保 电脑号 工作单位单位参保 编号 联系电话单位经办人 职业、工种 或工作岗位入单位时间发生事故 地点 发生事故 时间首次诊断 时间伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 事故类别单位地址 受伤害经过简述(可附页): 单位注册安全主任签名: 年月日 受伤害职工或亲属意见: 签字(压指模): 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: (印章) 年月日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见: 签字: (印章) 年月日 领导意见: 签字: (印章) 年月日 备注: 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

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