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劳动能力鉴定申请书范本申请人:王××,男,××年×月×日生,汉族,住××市××路358号,系××建筑工程有限公司职工。委托代理人:××,××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx请求事项:请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。事实与理由:2005年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天,于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗,直至2006年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。此致××劳动能力鉴定委员会申请人:王××2006年8月20日
工伤鉴定不需要提交委托书。 劳动能力鉴定是劳动者因工负伤后,劳动鉴定机构根据国家鉴定标准,运用有关政策和医学科学技术的方法、手段对工伤职工伤残程度和丧失劳动能力程度进行综合评定,是给予受伤害职工保险待遇的基础和前提条件。 根据《工伤保险条例》及其相关规定,职工遭受工伤事故伤害,经过治疗伤情相对稳定,存在残疾、影响劳动能力的,工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。劳动能力鉴定不需要提交委托书,应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件; 2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 《工伤保险条例》 第二十一条职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。 第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。 生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。 第二十三条劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
鉴定委托书应当载明下列内容: 1、委托人的名称、地址及法人代表姓名、职务; 2、委托鉴定标的物的名称、种类、规格、数量、来源与购置(获取)时间、地点等; 3、委托鉴定的理由和要求; 4、委托人认为其他需要说明的内容。鉴定委托书应当附有鉴定标的物的产权、技术标准等有关资料。
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