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本人XXX,于XXXX年XX月XX日,于X处因XXX原因造成X处受伤,受伤时感觉XX部位XXX(疼痛、麻木、失去知觉等,按照实际感受来写)。于XX时XX分到XX医院进行紧急救治/住院医疗,医院诊断为XXXX,治疗XX时日,康复。(同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据,有现场照片也可以提供)
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
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