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甲方：乙方我家孩子于年月日在地被同学拉到摔断牙齿，后经勉县医院治疗，现已治疗终结，双方家长本着平等协商的原则，经协商达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币贰仟元整（2000元）。 二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。 三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示。 四、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款； 五、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔 六、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力。 七、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。甲方：（签字）乙方：（签字）
收条 今收到XXX(名字或单位名称)现金(或物品名称)人民币:XXX元(大写金额) 此据 收款人:XXXXXX XXX年XX月XX日
赔偿请求人孙某，男，汉族，####年##月##日出生，住大石桥市###############。 联系电话：########。 赔偿义务机关大石桥市人民法院，住所地大石桥市石桥管理区军民路步行街内，法定代表人####，院长。 请求事项 依法赔偿赔偿请求人房屋被拆除直接经济损失及因依法维权产生的其他合理费用支出共计人民币元。 事实与理由 2011年11月###日，大石桥市人民政府作出了大政补决字【2011】第####号征收补偿决定，在大石桥市人民政府作出征收补偿决定的签约期限内，赔偿请求人与房屋征收部门未能就征收补偿事宜达成一致意见。2012年5月10日，大石桥市人民政府向大石桥市人民法院递交强制执行申请书，辽宁省大石桥市人民法院于2012年9月4日作出（2012）大行执字第#######号《行政裁定书》，准予强制执行。后2012年月日赔偿请求人的房屋被强制拆除。赔偿请求人不服，依法提出申诉，2016年5月10日大石桥市人民法院作出（2016）辽#####行再#####号行政裁定，依法撤销（2012）大行执字第#####号《行政裁定书》。 大石桥市人民法院错误的作出强制执行的行政裁定并实施司法拆除的行为，致使请求人面积为㎡的房屋被拆除，给请求人造成了巨大经济损失，严重侵害了请求人的财产权。依据《中华人民共和国国家赔偿法》第四条之规定，请求人作为受害人，有取得赔偿的权利；依据该法第七条，大石桥市人民法院是赔偿义务机关。现请求人向贵院申请国家赔偿，请贵院依法作出处理。 此致 大石桥市人民法院 请求人： 2016年7月日
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