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行政处罚听证授权委托书 ***********局: ***(我单位)于年月日收到贵局*****(编号)《行政处罚案件听证通知书》,现委托下列代理人代理***(我单位)参加听证: 委托代理人联系电话: 工作单位:职务: 委托代理人:联系电话: 工作单位:职务: 代理人、代理权限为:代为申请回避;代为要求中止和放弃听证;代为陈述、申辩并出示证据;代为质证和辩论;代为作最后陈述;代为审核听证笔录等有关文书。 附件:委托代理人的身份证复印件 委托人: 法定代表人: 二〇一七年十月日
委托人:(姓名)性别出生年月身份证号 码住所(联系地址)邮政编码 联系电话 委托单位:(名称)住所(联系地址)邮政编码 联系电话 法定代表人或主要负责人(姓名)职务 代理人:(姓名)性别出生年月身份证号码 工作单位住所(联系地址)邮政编码联系电话 我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为),向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请,现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中,作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。 委托期限为: 代理权限如下: 委托人(签字或者盖章): (委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章): 代理人(签字或者盖章): 年月日 (委托单位公章) 填写说明: 1.一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利,而无权处分实体权利,在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理,还授予代理人一定的处分实体权利的权利,如撤回、变更行政复议请求、进行和解、调解,提出、放弃、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定,否则视为一般委托。 2.授权委托书须由委托人、代理人双方签名或者盖章。 3.以律师身份代理的,需同时提交所在律师事务所相关证明材料。
申请人:____地址:____________电话:___ 法定代表人:姓名:______职务:______________ 委托代理人:姓名:______性别:______年龄:___ 民族:___职务:___工作单位:_______ 住所:_________________电话:___ 被申请人:名称:____地址:___________电话:___ 法定代表人:姓名:_________________职务:___ 案由:因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服,申请复议。 申请复议的要求和理由:_________________________ (请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求) (列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。) 此致 ***(被申请人单位) 申请人:_______(盖章) 法定代表人:_____(签章) ____年__月__日
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