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2020协议书

2022-10-26
医疗事故赔偿协议书甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:___年龄:___性别:___籍贯:___住址:___身份证号:___住院号:___疾病诊断:_______________治疗结果:_______________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________三、医疗事故原因:_______________四、赔偿数额:__________________1、医疗费:______元;2、误工费:______元;3、住院伙食补助费:______元;4、陪护费:______元;5、残疾生活补助费:______元;6、残疾用具费:______元;7、丧葬费:______元;8、被抚养人生活费:______元;9、交通费:______元;10、住宿费:______元;11、精神损害抚慰金:______元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:______元(不超过2人)合计:______元五、赔偿款给付时间:______六、违约责任:______七、其他1、出院处理:______2、如为死亡患者,尸体处理:______3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:______乙方:______代理人:______代理人:____日期:______日期:______见证人:______日期:______注:具体条款根据不同情况可以增减

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