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附带民事诉讼被告人华XX,男xx年xx月xx日,身份证号码:340355325XXXX,汉族,个体,住:XX市XX区XX街XX号,户籍所在地:安徽省蚌埠市郊区XX乡XX行政村五台52)因涉嫌故意伤害罪,其母亲写了一封故意伤害罪诉状于2011年9月14日由XX市公安局XX分局取保候审。
反诉人(本诉被告人): 姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。 被反诉人(本诉自诉人): 姓名、性别、出生年月日等基本情况。 反诉请求:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 事实与理由: 被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素,阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。 __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 证据和证据来源,证人姓名和住址: 如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明名称、证人地址。 ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 此致 ___________人民法院 反诉人: 代书人: 年月日
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