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甲方:某医院 乙方:××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通...
医疗纠纷调解协议书甲方(医疗机构):__________;地址:________________乙方(患者):________;性别____...
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医疗事故调解协议是这样写的:首先写明调解协议的标题和调解双方的基本信息,然后写明双方在某某日经友好协商达成以下协议,然后写明达成协议的内容和赔偿事项。最终落款签字,按印写日期即可。
医疗纠纷调解协议书甲方(医疗机构):__________;地址:________________乙方(患者):________;性别____;号:____________;住址:____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《》及相关,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。第六条:协议地点________。甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):____________年____月____日_____年____月____日
1、甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 2、患者基本情况: 姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果 3、方共同认定的医疗事故等级 4、医疗事故原因 5、赔偿数额 (1)医疗费:元; (2)误工费:元; (3)住院伙食补助费:元; (4)陪护费:元; (5)残疾生活补助费:元; (6)残疾用具费:元; (7)丧葬费:元; (8)被抚养人生活费:元; (9)交通费:元; (10)住宿费:元; (11)精神损害抚慰金:元; (12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 6、偿款给付时间 7、违约责任 8、其他 9、出院处理: 1 0、如为死亡患者,尸体处理 1 1、其他 1 2、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人
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