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劳动能力鉴定申请书 申请人:王××,男,××年×月×日生,汉族,住××市××路358号,系××建筑工程有限公司职工。 请求事项: 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由: 2005年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天,于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗,直至2006年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人:王×× 2006年8月20日
xxx劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者:性别:年龄: 身份证号码:受伤时间: 受伤部位:工伤认定书编号: 个人社保号:所在单λ: 现申请做xx鉴定 申请人签名: (或单位盖章) 年月日 申请须知: 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份。
劳动能力鉴定申请书范文具申请人:职工吴吉仁,男,现年59岁,系市清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤,经巴中市人民医院诊断为:轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿;左眼(1)(2)(3)球钝锉伤;C3-C6椎间盘移位。2009年5月在医科大学附属一院(4)诊断为:左侧臂丛神经损伤,左上肢肌力减退为III级。2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后)工伤后至今,先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗,现仍留下以下后遗症:健忘症及身体感觉异常,主要表现为对(1)数字及人名健忘,不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;(2)颈椎活动受限;(3)、双上肢活动受限,不能上举、外展、后伸;(4)、右上肢持续性麻木,剧烈疼痛,肌力减退,不能负重。鉴于以上情况,本人已不能参加正常工作,且生活大部分不能自理,特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请,请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!呈送巴中市劳动能力鉴定委会员工伤职工:吴吉仁(电话:5788784)家属:袁长秀清江中心卫生院法人:李家果(电话:13330617185)二○○九年七月二十九日
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