医疗保险怎么用

2021-10-11 779人已浏览

章法律师律所主任

广东律参律师事务所

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专业分析

想知道我们在医院治疗的时候，医疗保险应该怎么用？我们可以先了解这几个知识点： 1.起付线、封顶线起付线，即治疗费用超过最低限额才可以报销，而且各地区的起付线也有差异。拿北京市举例，其门诊的起付线是1800元/年，住院的起付线是1300元/年。比如小李在北京因为肠胃不舒服前往医院治疗，门诊费用花了1000元，但由于没有达到起付线，所以只能自己承担。封顶线，即治疗费用超过最高限额，超出的费用不再报销，各地区的封顶线也有差异。 2.报销范围一般来说，医疗保险的报销范围仅限社保目录内规定的药品和治疗项目，如果是社保目录外的药品和项目，比如牙齿美容、近视手术、疾病护理等，都是不能报销的。而且医疗保险一般都会要求在定点医院就诊才能报销，如果患者不是在定点医院看病，很有可能不报销医疗费用。顺便提一句，如果买了其他商业医疗险补充医疗保障的，建议前往二级及以上的公立医院就诊，否则商业医疗险有可能不予报销。 3.报销金额报销金额=（治疗总费用-起付线-自费部分）*报销比例举个例子：假设小李生病住院花了30万，当地医疗保险报销比例为70%，起付线是1300元，封顶线为15万，其中有5万元是用了社保外的医疗项目，只能自费。那么小李使用医保报销的金额=（30万-1300元-5万）*70%=174090元。由于医疗保险的封顶线为15万元，所以最后只能报销15万元，剩余费用都需自费承担。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

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