医疗纠纷调解委托书该怎么写要注意什么

2024-05-24 19人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

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甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（患者或患者近亲属）：患者基本情况：姓名：＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方：三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金＿＿＿＿＿＿＿元。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日＿＿＿＿＿＿＿医院申请医疗纠纷调解需要什么材料 1、填写《医疗纠纷调解申请书》，填写时注意：（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。 2、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果； 3、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。

法律依据

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