职工医保如何使用和报销

2023-05-05 21人已浏览

罗仰侠律师专职律师

国浩律师（广州）事务所

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专业分析

职工医保如何使用和报销，情况如下： 1、职工医疗保险卡使用方式：（1）在普通门诊时可以刷卡；（2）在定点药店购买药品时进行支付；（3）住院时可以刷卡；（4）可查询相关信息。 2、职工医保需要怎么报销住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：（1）如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；（2）3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；（3）超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%；（4）而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 3、报销住院费需要的材料（1）参保人身份证原件及复印件（委托他人办理的，须同时提供被委托人身份证原件及复印件）；（2）参保人医保卡原件及复印件，无医保卡的参保人，提供本人银行存折（卡）原件及复印件；（3）收费收据原件及复印件；（4）住院费用明细清单（注意：不是每日费用清单）；（5）出院小结或出院记录，如果出院小结手写在病历的要复印出院小结和病历封面；（6）疾病诊断证明书（死亡的，须提供死亡证明书）；（7）未成年人同时要提供户口簿（复印件），监护人身份证，生育或终止妊娠的还需提供计生部门的相关证明（结婚证和准生证的原件及复印件），农村五保户提供民政部门核发的有效证件，交通意外要提供驾驶证和行驶证的原件和复印件，公安交通管理局事故认定书和交通事故损害赔偿调解书，骨折的要附加陈述受伤过程；（8）如在市外就医已办理备案的，需带转院（诊）申请表或医疗保险非定点医疗机构申请表，在外地长期居住的须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明。 4、医保报销的条件（1）参保并正常缴费（指到出院时仍处在参保缴费状态）且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月）（2）病种符合“基本医疗保险住院病种目录” （3）资料完备综上所述，职工医保即城镇职工医疗保险。城镇职工医保基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

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