医保直报是什么意思

2023-05-26 13人已浏览

刘伟长律师团队负责人

广东天穗律师事务所

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专业分析

医保直报是指医疗机构向医保机构直接报销医疗费用的一种方式。在医保直报的模式下，医疗机构可以通过医保电子结算系统，将患者医疗费用的信息直接传输至医保机构，由医保机构进行审核和结算，并将应支付的费用直接打入医疗机构的账户中。医保直报的实施可以提高医保费用结算的效率和准确性，减少人为操作的环节，降低医疗服务的成本。同时，医保直报模式也可以方便患者查询和管理自己的医保账户，避免了个人手动报销的繁琐程序。医保报销范围包括： 1、抢救期间医疗费用； 2、住院期间医疗费； 3、手术材料及辅助用具； 4、床位费：按当地医保标准。若因急性-脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU者除外，但脱离危险后应立即转入普通病房； 5、康复理疗费：按当地医保标准。原则上不得超过3种，医保范围以外的康复理疗不予赔偿； 6、换药及康复功能指导训练：按当地医保标准结合病情需要核定； 7、救护车费：按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算； 8、其他费用：按照规定的不予赔偿的费用不予赔偿； 9、续医费：被保险人为提前结案，对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用，同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要，对明显超出病情需要的不予赔偿。综上所述，医保直报需要医疗机构和医保机构之间建立起电子结算的连接，医疗机构需要具备一定的技术和管理能力。同时，医保直报的实施还需要符合国家和地方的相关政策法规和标准规定，并且需要医疗机构和医保机构之间进行信息安全保障和数据隐私保护等方面的合作。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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