7种意外伤害门诊义务医疗保险不报销

2020-10-19 848人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

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青岛市规定了有七种意外伤害不被报销，主要包括有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的；机动车道路交通事故；应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；应当由公共卫生负担的；在境外发生的医疗费用。

法律依据

《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》第四条参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围：（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。第五条参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；（二）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；（三）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的；（四）机动车道路交通事故；（五）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；（六）应当由公共卫生负担的；（七）在境外发生的医疗费用。

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