医保“六不报”,您都知道吗?

2023-05-06 20人已浏览

唐玉娟律师专职律师

广东国凡律师事务所

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专业分析

医保“六不报”具体如下： 1、境外就医不报针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外； 2、第三方责任不报第三方责任就是由第三方原因导致且应第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的第三方责任人来承担，所以医保不报。具体责任人由相关部门或机构来认定，比如交警方、民警方等。如果不能明确第三方身份，或者产生第三方逃逸、不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责； 3、健康体检、养生保健不报医疗保险针对因疾病或意外风险需就医治疗产生的费用报销。健康体检、养生保健，都不属于治疗范畴，所以医保不报； 4、工伤事故不报如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，则医保不报，可以申请工伤险报销，医保不再重复报销； 5、公共卫生服务不报公共卫生服务就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性服务，主要是一些预防或控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保不报； 6、非医保目录不报医保保障的是基础医疗需求，有一定的限制，除了“起付线和封顶线”，还有医保的三大目录，即医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录，在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。医疗保险保障范围： 1、基本医疗保险药品报销我们国家现在把药品分为了甲乙丙三类，其中甲类药品是在医保范围之内的，所以只有甲类用药才能够使用医保报销，而乙类和丙类则无法报销； 2、基本医疗服务设施的报销这个报销范围主要指的是受保人，在医保定点机构进行诊疗和护理，在这个过程当中，所产生的床位费，急救床位费，咨询费等； 3、基本医疗保险诊疗项目报销必须是安全有效的诊断和治疗，收费标准都是由物价部门确定了的。需要在指定的医疗机构进行治疗。综上所述，医保“六不报”包括境外就医不报、第三方责任不报、健康体检、养生保健不报、工伤事故不报、公共卫生服务不报、非医保目录不报。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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