交通事故的调解申请书如何写

2024-05-27 7人已浏览

刘伟长律师团队负责人

广东天穗律师事务所

擅长：婚姻家庭、合同纠纷、房产纠纷、债权债务

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专业分析

当事人：张某，（肇事方）男，1985年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：（以下简称甲方）委托代理人：（有委托代理人就写，没有就不用）当事人：李某，（受害方）男，1980年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：（以下简称乙方）委托代理人： 2007年＊月＊日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或（死亡），交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到＊＊医院治疗，经诊断：（把诊断写上）。在此期间乙方共花费医疗费＊＊万元，乙方在＊＊医院住院已＊＊＊天进行康复休养。目前伤势已经基本痊愈，根据＊＊医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议： 1、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。 2、甲方已替乙方支付的医疗费＊＊万元，由甲方承担。 3、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方＊＊万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。 4、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。 5、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。 6、甲方与乙方签订此协议后，（并且公证书下达后）应当立即给付乙方＊＊万元人民币，（如果一次性不能付清，可以分期给付） 7、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。 8、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 9、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金＊＊＊元（一般不超过金钱数额的20％）。（2）如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方＊＊＊元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方＊＊＊元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）。 10、本协议一式两份，（自公证部门公证后生效）甲乙双方各执一份。公证部门存档一份。双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由＊＊＊人民法院裁决。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。甲方：乙方：见证人：需要两个无利害关系人签名 200年月日

法律依据

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