大病医保都有哪些

2021-10-11 746人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

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专业分析

目前我国对“大病医保”的“大病”范畴尚未有明确、统一的界定。按照此前中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，共明确了25种大病，包括： 1、恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤。 2、急性心肌梗塞。 3、脑中风后遗症—永久性的功能障碍。 4、重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术。 5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术。 6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术。 7、多个肢体缺失—完全性断离。 8、急性或亚急性重症肝炎。 9、良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗。 10、慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致。 11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍。 12、深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致。 13、双耳失聪—永久不可逆。 14、双目失明—永久不可逆。 15、瘫痪—永久完全。 16、心脏瓣膜手术—须开胸手术。 17、严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失。 18、严重脑损伤—永久性的功能障碍。 19、严重帕金森病—自主生活能力完全丧失。 20、严重度烧伤—至少达体表面积的20%。 21、严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现。 22、严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失。 23、语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月。 24、重型再生障碍性贫血。 25、主动脉手术—须开胸或开腹手术。

法律依据

《城镇职工基本医疗保险办法》第二十六条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000元。下列情况减免起付标准: (一)参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。 (二)100周岁以上的参保人员，在本市定点机构住院，不计起付标准。 (三)已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元。 (四)参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。 (五)参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

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