是这样的 申诉人:______(基本情况) 申诉人______对______人民法院______年______月______日(______)___字第___号______，提出申诉。 请求事项: (根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等) 事实与理由: (从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见) 此致 ______人民法院 附:原审___书抄件一份 申诉人:___________ ____年_____月____日
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