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工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本 申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。 被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。 二、承担×××责任并赔偿损失×××元。 ………………(其他申诉要求) N、由被诉人承担本案仲裁费用。 工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据 一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 ××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会 申诉人：___________(签名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________份 2.物证__________份 3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
根据我国法律规定，设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
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