申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。 被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。 法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由： ————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 ————县(区)卫生局 申请人：———— ————年——月——日 附：证据材料————————。
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患方可以向医学会提出医方是否构成医疗事故的鉴定申请，或者向相关鉴定机构提出医方是否存在医疗过错的鉴定申请。即使医方已经提起了医疗事故鉴定，患方仍然可以提起医疗过错鉴定。审判机关无权加以限制。
当事人如果与医疗机构协商解决的，可以直接与对方共同委托从事医疗事故鉴定的医学会对医疗事故进行技术鉴定。如果当事人将该争议提请医疗卫生行政部门处理的，卫生行政部门在受理申请后，认为需要进行鉴定的，会在作出受理决定之日起５日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人。
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