下面有一份范本你们可以参考一下，然后根据实际情况签订一份协议。 工伤死亡赔偿协议书 ___________________身份证号码：委托代理人：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________身份证号码：现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况： 父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 为妥善处理死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、丧葬事宜 甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。二、赔偿金额： 甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。 三、付款期限 双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整 四、违约责任： 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。 五、见证条款： 丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议 六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。 (盖印)乙方： 委托代理人： __________年_______月________日
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工伤死亡赔偿协议书包括甲方乙方、法定代表人、委托代理人和赔偿及金额。乙方要写明与受害人之间的关系。要注明甲方单位的职工某某，因为工作的原因在某年某月某日在单位或者其他起点受伤，经过抢救之后无效死亡。赔偿项目包括丧葬补助金、供养亲属补助金、死亡补助金及其他费用。
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