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1、标题：以“诉讼委托书”或“民事诉讼授权委托书”为标题。 2、首部：写明委托方和被委托方姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和住址。 3、正文：写明委托出自委托人的自愿和委托事项及授予代理人的权限范围。 4、委托方和被委托方签字盖章，并注明具文时间。
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 年月日，申请人到被申请人处就诊，因.(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 县(区)卫生局 申请人： 年月日
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