我已经大致了解到您的问题，为您提供一份医疗机构校验申请书范文如下: 申请单位:XX医院盖章 法定代表人:王XX盖章 (主要负责人) 登记号：XXXXXXX (医疗机构代码) 申请日期： 医疗机构校验申请书中的表格的填写要求如下: (1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致; (2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 (3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。 (4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。 (5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件; 2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件; 2、医疗收费许可证副本及复印件; 3、大型设备使用登记(许可)证及复印件; 4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件; 5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况); 6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料; 7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档); 8、内部管理各项主要规章制度; 9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外); (6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。 (7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。
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医疗机构校验申请书的作用是医疗机构向相关机关申请校验时所需要填写的。申请书内首先要写明申请医疗机构以及其法人的信息和公章，在申请内容中明确表明该机构申请校验的原因及意图。其次在提交申请书的同时要提交该机构的执业许可证复印件等必须资料。
一般格式如下：1、首先患者需要了解的就是自己的户口所在地的政府的名称，以便在申请书开头明确的写出是向哪里申请。2、然后患者需要了解自身基础信息，包括姓名、性别、年龄以及自己的家庭住址等等，以便政府进行进一步信息确认，以及申请批准后也能够保证救助金准确无误到自己手里。
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