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社会医疗保险报销范围

2022-09-07 21:44:14
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2022-09-07 回复

专业分析:

社保报销是指由社会保险按比例补偿职工居民医疗费用、生育费用和工伤治疗费用的行为。社保报销主要包括生育保险报销工伤保险报销三部分。社会医疗保险报销办法各地有一定差异。社保卡的报销范围: 一、门诊(一)使用医保卡到门诊看病,实时结算,无需报销。(二)无医保卡到门诊看病,请使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。 1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。 2、门诊起付线:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。 3、报销比例: 1800元以上的部分,医院70%,社区90%,封顶线:2万元。 4、所需材料:身份证原件;医学诊断证明书原件;门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;普通门诊、急诊收费的收据原件,门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。 5、提交时间:每月1-10日,当月费用次月提交,当年费用需在次年1月前提交。 6、经办流程:一个自然年度内累计超过起付标准,单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心,医保中心在30个工作日内完成审核,结算,支付报销费用。 二、住院 1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用。 2、住院起付线:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。 3、报销比例:一级医院90%,二级医院87%,三级医院85%,住院累计报销30万元。 4、经办流程:就医时请使用《北京市医疗保险手册》,如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续,发生的医疗费用要符合医疗保险的范围,出院时医院与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

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孟金龙律师

北京市京师律师事务所

社区医疗保险报销范围:社区医疗保险并不是全部都可以报销,有最高支付限额且个人要自付一部分。个人负担部分包括:普通门(急)诊费用;定点零售药店购药费用和住院(门诊规定病种)部分费用。住院实行挂账结算,参保居民预交一定费用后住院治疗,出院时定点医疗机构核算确定,个人支付部分和统筹金支付部分。最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。

张神兵律师

广东律参律师事务所

(一)门诊慢性病 1、患有规定的三大类41个慢性病种(详见表1)的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的门慢适应症医疗费用,在起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算,应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。 2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有:南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。 3、血友病按照轻、中、重分型,基金支付比例为在职85%、退休90%,支付限额分别为1万、5万和10万。 (二)门诊特定项目;门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用,直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付,其余部分再按基本医疗保险规定支付。 (三)门诊统筹 1、在一个自然年度内,参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”结算的门诊费用除外),起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。 2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。 3、门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。 (四)精神疾病 1、精神病患者(患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病,下同),因精神疾病到本人选择的定点医院门诊就诊时,须出具社会保障卡,并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付,由市社保中心按规定的标准与医院结算。 2、精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员,门诊精神病按每月160元标准定额包干使用,每年通过单位发放给个人。 (五)家庭病床参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一:中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人,由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请,经医师检查确诊后可设立家庭病床。家庭病床不设起付标准;家庭病床个人自付比例参照同级别医疗机构住院政策执行;医保基金与定点医疗机构按月结算,每月支付限额1350元(符合医保规定支付的家庭病床巡诊费按每周不超过2次计);对设床不足一个月的,按45元/床日限额结算。 (六)住院 1、参保人员发生的住院费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用,先由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同分担。 2、职工医保参保人员在异地住院发生的医保支付范围内的医疗费用,起付标准以上的,三级、二级、一级及以下医疗机构,统筹基金支付比例在职职工分别为82%、88%、93%;退休(退职)人员分别为85%、92%、96%;建国前参加革命工作的退休老工人分别为98.2%、98.8%、99.3%。超过统筹基金最高支付限额的费用仍按大病医疗救助基金支付比例报销。抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销,免收起付标准。 (七)大病医疗救助大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。 (八)大病保险参保人员在一个自然年度内,发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。大病保险制度自2015年1月1日起实施。大病保险制度实施后,原职工医保住院医疗费用二次补助政策取消。符合医疗救助条件的参保人员,在享受大病保险待遇后,享受民政医疗救助待遇。 (九)女职工妇科专项检查检查项目包括:妇科双合诊、阴道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超(含子宫、附件)和乳腺手诊。妇科专项检查每两年一次,本次从2018年6月1日到2020年5月31日止。注:女职工妇科专项检查的费用,2014年10月1日起,由基本医疗保险基金支付。

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