专业分析：
下面是一个常用的范本：
原告：性别：年龄：民族：工作单位：联系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
联系方式：
工伤事故损害赔偿纠纷
诉讼请求：
1、判令被告支付原告在年月-年月日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币元
2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币元；
3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价；
4、判令被告支付告原告精神损失费元
5、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：
市区人民法院
起诉人：
xxx年xx月xx日
