__________人民法院离婚调解书 (人民法院在审理过程中主持调解的) ()民字第号原告：……(写明姓名或名称等基本情况)被告：……(写明姓名或名称等基本情况) (当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：……(写明协议的内容)。……(写明诉讼费用的负担)。双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。审判员__________________年______月______日 (院印)书记员___________注： 1．本样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的民事调解书时使用。 2．“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明；如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。 3．；离婚调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。
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调解书应写明当事人双方的基本情况、诉讼请求、案件的事实和调解结果最后由双方签字确认。调解书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
甲方：公司乙方：身份证号：为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下： 一、乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上述款项已由甲方全部支付。 二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
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