定点医药机构应当严格执行社会医疗保险管理规定和医疗服务协议，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，控制统筹支付范围外费用占医疗总费用的比例。定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：(一)无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务;(二)未经参保人或者家属同意，使用统筹支付范围外药品，或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施;(三)将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担;(四)使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金;(五)无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据;(六)采取挂床住院、叠床住院、虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金;(七)将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付;(八)擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用，或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构、人员办理;(九)超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务，骗取社会医疗保险基金;(十)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取社会医疗保险基金;(十一)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人提供过度或者无关的检查、治疗，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失;(十二)违反药品或者医疗服务收费价格管理规定，擅自提高收费标准，骗取社会医疗保险基金;(十三)其他违反社会医疗保险管理规定的行为。
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基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定。并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的，这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，前述医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的。
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