协议人：xxxxx厂（以下简称甲方） 协议人：XXX（以下简称乙方） 乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计XXX元整（小写）； 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除； 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利； 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。 ____年____月____日____年____月____日
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工伤赔偿私了协议书应写明，赔偿人和受损害方的姓名、住所等基本信息；造成工伤的原因和责任划分；赔偿的项目和数额；赔偿的支付方式、期限、地点；以及争议解决办法等内容。
工伤赔偿私了协议书包括以下具体内容： 1、发生工伤事故的经过、情况描述等； 2、支出的医疗费、护理费、住院伙食费、交通住宿费、辅助器具费用等； 3、赔偿金额，是用人单位向工伤职工支付的赔偿款； 4、支付方式、支付期限，写明以什么方式支付、什么时间支付； 5、违约责任，主要写明用人单位不按照协议约定赔偿要承担的责任； 6、双方承诺，写明双方履行协议以后，不再追究对方的法律责任。
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