在事故中你承担事故责任，依法可以向交警部门口头或书面申请对损失部分予以调解。申请书有一定格式，但因为你是赔偿义务方，因此可以口头向交警提出申请。
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交通事故损害赔偿调解书需要写明调解依据、道路交通事故认定书认定的基本事实和损失情况、损害赔偿的项目和数额、各方的损害赔偿责任及比例、赔偿履行方式和期限、调解日期等内容。 道路交通事故损害赔偿调解书 事故时间xx××年xxxx事故地点×× 姓名 性别 年龄 单位或住址(职业)电话交通 方式 责任 x××男××市×××× 小客车全部x××男××市××厂××车间工人5720186自行车不负依据《道路交通事故处理办法》第三 十六、三十七条的规定，对王××赔偿如下： 1、医疗费：xxxx元； 2、护理费：每月按xxxx元计算，共6个月为xxxx元; 3、住院伙食补助费：每天按xx元计算，共45天为xxx元; 4、残疾后护理费：每年按xxxx元计算，x年共先休息元; 5、交通费：xxx元; 6、自行车损失费：xxx元。以上损失费用共计人民币4156249元，由××一次性赔偿××。 当事各方签字：x×、x×× 办案人：x××、x×× 结案时间：年月日
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