申请人：王**，男，****年**月**出生，汉族，**公司职工，住**市**区**街道**楼**单元**号，电话：********* 被申请人：**市**有限责任公司 地址：**市**区***街道***号 法定代表人：李**职务：*** 电话：********邮编：1000** 申请事项和理由： 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 此致 **市**区人民法院 申请人：王** ****年**月**日 附件：**人民法院民事判决书1份
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1.职工工伤待遇申请书申请人：姓名、性别、出生年月日，住址等基本信息。2.被申请人：某公司、法定代表人、委托代理人：有无都可请求事项。3.依法认定申请人受伤为工伤。4.申请人受工伤的事实及理由。5.申请人在公司任职的基本时间与基本信息，如何时入职，从事什么工作等。6.申请人在工作中因为何事导致受工伤等，经送人民医院检查治疗诊断为工伤，由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
职工工伤待遇申请书应当写明下列事项： 1、标题为“工伤赔偿申请书”； 2、写明申请人和被申请人（用人单位）的基本信息； 3、简要写明工伤发生的基本情况； 4、列明申请赔偿的费用； 5、申请人亲自并注明日期。
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