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工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本 申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。 被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。 二、承担×××责任并赔偿损失×××元。 ………………(其他申诉要求) N、由被诉人承担本案仲裁费用。 工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据 一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 ××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会 申诉人：___________(签名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________份 2.物证__________份 3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
在书写工伤赔偿仲裁申请书时，应该要写明申请人和被申请人的姓名、性别、出生日期、国籍、文化程度、工作单位、职业、住所。还应该要写明申请仲裁的目的，以及申请仲裁，或者提出请求的事实和法律依据，包括证据、证人姓名和联系地址。
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