附带民事诉讼的范本是什么

附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关 XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号： 513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX. 附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王 XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX. 诉讼请求： 一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚； 二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。 事实与理由： 2010年7月4日晚，梁 XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。 被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为： 1、鼻骨骨折，断端稍塌陷； 2、右侧第十根骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。 被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。 综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。 此致 XX县人民法院 具状人：关XX 二O一0年八月十九日 附： 1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）； 2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）； 3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）； 4、原告身份证复印件一份（原件待查）； 5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。 以上是关于刑事附带民事诉讼状范本的解答。