刑事自诉状自诉人：____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
被诉人：____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
案由和诉讼请求：__________________________________________________（写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害诉讼请求：
一、要求依法追究刑事责任
二、要求赔偿损失_________元)
事实和理由：________________________________________________________(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
证据和证据来源：__________________________(如有证人，应当写明证人姓名和住址)
______________人民法院
自诉人：___(签字或者盖章)
_______年_______月_______日。
1'16
1'01
2'34
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