医疗
赔偿协议书范本
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、甲乙双方共同认定的
医疗事故等级：
三、医疗事故原因：
四、赔偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院
伙食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、
被抚养人生活费：元;
9、交通费：元;
1
0、住宿费：元;
1
1、
精神损害抚慰金：元;
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)
合计：元
五、赔偿款给付时间：
六、违约责任：
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：年月日
日期：年月日
见证人：
日期：年月日
注：具体条款根据不同情况可以增减。
1'20
1'09
2'00
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