以下是
医疗纠纷鉴定申请书的范本，望采纳。
申请人：柳某某，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡某某村，现住址：新郑市辛店镇某某村。
法定代理人：鲁某某，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇某某楼村；
法定代理人：柳某某，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇某某村。
被申请人：新郑市某某医院
法定代表人：李某某，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊
造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
2012年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
新郑市卫生局
医疗事故鉴定中心
申请人：柳某某
法定代理人：鲁某某柳某某
2013年1月30日
0'59
1'13
1'06
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