医疗事故赔偿协议书怎么写:甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:
二、甲乙双方共同认定的
医疗事故等级:
三、医疗事故原因:
四、赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院
伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、
被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、
精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元
五、赔偿款给付时间:
六、违约责任:
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理:
3、其他事项:
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:年月日日期:年月日见证人:日期:年月日注:具体条款根据不同情况可以增减。