工伤赔偿协议书
甲方：（工伤职工本人或继承人）
乙方：（单位）
在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《
工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。
第一、于2013年月日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。
第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。
第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。
第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。（如果有公证）
第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。
甲方：年月日
乙方：年月日
见证方：年月日
注：
1、甲是乙方的员工，在上班期间因工作原因发生工亡，后经甲方家属（需要是
法定继承人）与乙方协商达成赔偿协议。
2、本协议在使用时可以只有双方签订，如果有见证人的，也可写明。
3、因工受伤或伤残的工伤也可参考使用。
1'07
2'06
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