请参考以下内容:
×××人民法院
支付
国家赔偿金申请书
（人民法院申请赔偿金用）
（××××）×法赔字第×号
××××（财政部门名称）：
×××（
赔偿请求人姓名或名称）
申请国家赔偿一案，我院经审查于××××年××月××日作出（××××）×法赔字第×号国家赔偿决定（如系上级人民法院赔偿委员会决定的，则写明上级人民法院赔偿委员会作出国家赔偿决定的时间及案号），……（决定的赔偿金额等内容）。依照《中华人民共和国
国家赔偿法》第三十七条、《国家赔偿费用管理条例》第八条的规定，我院向你部门申请支付国家赔偿金……（具体数额）元。
特此申请。
附：1.赔偿请求人支付国家赔偿金的申请书
2.国家
赔偿决定书
3.赔偿请求人的身份证明
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本申请书样式依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条、《国家赔偿费用管理条例》第八条的规定制作，供人民法院向有关财政部门申请赔偿金时使用。
二、作为
赔偿义务机关的人民法院应当自收到赔偿请求人
支付赔偿金申请之日起七日内，依照预算管理权限向有关财政部门提出书面的支付申请。
三、所附决定书是指发生法律效力的国家赔偿决定书，根据具体情况写明决定机关名称、案件编号和文书标题，如“×××人民法院赔偿委员会（××××）×法委赔字第×号国家赔偿决定书”。赔偿金如果涉及国家上年度职工平均工资标准的，且作出国家赔偿决定时尚未公布该标准的，则在附件中添加“（国家上年度职工平均工资公布后确定赔偿金额）通知书”。
四、附件应在正文下空一行、左空两格标识“附”，后标冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码（如“附：1.×××××”），并且附件名称后不加标点符号。
1'15
0'54
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