工伤待遇不满劳动仲裁申请书怎么写

申请人： X，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电话： 被申请人：宣*市格*镇张*煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天); 2、住院期间工资：57810元(2710/30*80); 3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天); 4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月); 6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月); 7、鉴定费：300元; 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2); 事实及理由： 年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为： 1、右足背挫裂伤; 2、左第五指骨开放性骨折; 3、左足背异物残留; 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：XX 二0一二年月日 附件： 1、《工伤认定通知书》复印件一份; 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份 以上是一份工伤待遇劳动仲裁申请书。