甲方：_______________（医疗机构）
乙方：_________________（患方）
甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址：
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
第二条、甲乙双方共同认定的
医疗事故等级：
第三条、医疗事故原因：
第四条、赔偿数额
1、医疗费：元；
2、误工费：元；
3、住院
伙食补助费：元；
4、陪护费：元；
5、残疾生活补助费：元；
6、残疾用具费：元；
7、丧葬费：元；
8、
被抚养人生活费：元；
9、交通费：元；
1
0、住宿费：元；
1
1、
精神损害抚慰金：元；
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）
合计：元
第五条、赔偿款给付时间：
第六条、违约责任：
第七条、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
日期：年月日
1'13
1'12
1'16
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